医药生物行业周报：DRG／DIP 2.0版分组方案出炉 特例单议机制支持新药、新技术合理应用

　　主要观点

    　　7 月23 日，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0 版分组方案并深入推进相关工作的通知》，并召开新闻发布会。我们认为新版分组方案有以下几点值得关注：

    　　2.0 版分组更贴近临床实际，细化了资源消耗较高的分组。调整后的2.0 版DRG 分组，包括核心分组409 组（较之前增加33 组）、细分组634 组（较之前增加6 组），重点对临床意见集中的重症医学、血液、免疫等13 个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善；2.0 版DIP 分组，包括核心病种9520 种，能够覆盖95%以上的出院病例。医保局组织专家对169 个城市2020 年以来的医疗机构数据（约1 亿条）进行统计分析，并开展多方论证形成了2.0 版分组方案；数据来自临床，地域分布和数据体量具有较强代表性。

    　　量化特例单议数量比例，支持新药新技术合理应用。对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP 标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报，经办机构组织专家对这些特殊病例进行单独审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整该病例的DRG/DIP 支付标准，给予合理补偿。特例单议数量原则上不超过DRG 出院总病例的5%或DIP 出院总病例的5‰，通过将比例量化，使得特例单议更具操作性。

    　　提升医保基金结算清算效率，预付金制度缓解医疗机构资金压力。各地要加快推进年度基金清算工作，确保次年6 月底前全面完成清算，要按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制。各统筹地区要认真组织开展月结算工作，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30 个工作日。各地医保部门可根据基金结余情况，商同级财政部门合理确定预付金的基础规模向定点医疗机构预付1 个月左右的预付金，定点医疗机构自愿向统筹地区申请预付金。

    　　2025 年2.0 版分组落地。2024 年新开展DRG/DIP 付费的统筹地区直接使用2.0 版分组，已经开展DRG/DIP 付费的统筹地区应在2024 年12 月31 日前完成2.0 版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。

    　　医疗机构不得将DRG/DIP 病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

    　　2019 年起，国家医保局启动以DRG/DIP 为主的支付方式改革试点；截至2023 年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP 付费， 26 个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。相比1.0 版本，2.0 版本的改变在于规则优化，解决现行分组不够精确、不够贴近临床的问题，补充了医疗机构常见的缺失病种。特例单议机制对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义；特例单议数量原则上不超过DRG 出院总病例的5%或DIP 出院总病例的5‰，规定的比例应该能够满足医疗机构的实际需求，医保中心副主任王国栋表示，实际很多地方1%都用不到。在清算结算方面，近年来，内蒙古、江西、广西等地医保部门积极采取医保基金与医药企业直接结算的方式，为优化营商环境注入动力。总体而言，我们认为新版分组呈现出更加科学、合理的迭代趋势；特例单议机制为新药新技术的合理应用留有余地，利好国产创新药械企业；强调医保基金结算效率则有助于盘活全产业链资金流转。此外，我们认为DRG/DIP 2.0 版本的推行也有望增加对医疗信息化服务公司的需求。

    　　投资建议

    　　创新药板块建议关注：艾力斯、康方生物、科伦博泰、迈威生物、和黄医药、康诺亚、智翔金泰、信达生物、百济神州、恒瑞医药等。

    　　风险提示

    　　药品/耗材降价风险；行业政策变动风险等；市场竞争加剧风险等。

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