医保行业兼谈商保及中国医疗体制改革：公平和效率

世界级难题的中国之路，是平衡公平和效率的关系

    　　中国过去12年新医改实现了医疗公平可及：从美、英、中、日、印五国的医疗体系改革来看，我们认为没有完美的医疗体系，重在权衡质量、成本、可及的三方关系。2009年新医改至今，中国以1/4于美国的成本，实现了极高的医疗可及，以及一定水平的医疗质量。

    　　三医联动提高效率，推动创新：我们认为应结合公平和效率看待体制改革。三医联动是中国医疗体制改革的显著成就，在公平可及的基础上推动体系效率提升。一方面，公立医疗体系已经满足基本医疗需求。社会资本补充、承接一部分需求或进阶需求。另一方面，我们认为提升效率才能引导高质量创新。伴随三医联动各部委的政策协调性提升、顶层设计的完善，医疗的公共服务属性和创新价值都将得到充分发挥。

    医疗保障的核心是平衡支付和临床获益

    　　全球经验：全球的医疗保障体系四种模式中，“英国式”和“日本式”公平可及性最高；“美国式”医疗水平最高，药品自由定价；“德国式”在公平可及的基础上，实现最大程度的高效和鼓励创新，建立了最完善的多层次医疗保障体系。中国当前近似德国，已逐步建立起城乡社会医疗救助为保底、城乡居民医保和城镇职工医保为主体、商业保险为补充的多层次医保体系。

    　　中国的发展方向：我们认为，实现一定预算下的最大临床获益，建立多层次的支付体系是最优解。参考德、日、美、英，中国将逐渐巩固基本医保参保粘性、补充商保、长护险等短板、优化创新药定价机制，完善多层次医疗保障体系。我们认为实现多端平衡的首要重点是围绕创新药差异定价、提升商保购买积极性和赔付合理性两个方向。其中，商保发展需要进一步丰富商保产品和减少交易费用。

    三医联动是中国特色的医疗保障体系建设路径

    　　中国医改已进入深水区，实现三医联动是中国特色的医疗保障体系建设路径。“三医联动”即医保体制改革、卫生体制改革和药品流通体制改革联动，旨在解决医改政策碎片化问题，全面提升医疗卫生水平，为打造优质高效、公平可及的医疗保障体系筑牢根基。

    　　医疗（卫生体制改革）：2009年开始的新医改核心是建立三医联动的协同治理机制，实现药品、医疗服务价格的合理调整，提升资源配置效率。

    　　医药（药品流通体制改革）：2015年药政改革优化审评审批流程，鼓励创新；2017年中国加入ICH，药品监管接轨国际，提升国际竞争力。

    　　医保（医保体制改革）：1998年建立城镇职工基本医保；2003年推出新农合，基本医保覆盖率提升至90%以上。18年医保局挂牌，作为国家最大支付主体进行谈判，推动大病、商保、长护险等多元支付体系建设，医保体制改革由此加速，中国初步建立全球最大的完整协同的医疗保障体系。

    公平性得到基本满足，下一个十年发展创新

    　　我国医药行业发展受需求增长、政策周期、创新周期影响。当前公平性基本得到满足，下一个十年迎来医保、医疗、医药的创新阶段。

    　　需求增长：老龄化加深下，我国医疗卫生需求持续增长。截至2023年，中国医疗卫生机构诊疗人次达到96亿。医药需求增长表现为高确定性。然而，我国医药行业的发展不是简单的需求增长逻辑。首先，医保买单，患者消费，医生决策，三方分离，因此医药行业中的市场机制经常失灵。

    　　政策周期：第二，政府作为支付系统中的主要力量，同时需要控制需求过快增长。因此，医药企业无法游离于政策调控。如右下图所示，政策主要平衡量和价格的关系，价格调控力度匹配相应的需求增长。22-23年住院人均医药费首次出现下滑，23年减少545元，同比下降5.0%。

    　　创新周期：第三，医药既有满足人民基本福祉的公共服务属性，也有新质生产力和自主可控的创新属性。在三医联动改革的背景下，产业的公共服务属性和创新属性表现为医药、医保、医疗三者的公共服务属性和创新属性。

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