保险行业：商保、医保发展的全球经验

医改背景下的商业医疗险发展机遇

    以提升医保基金使用效率为目标的DRG/DIP 支付改革稳步推进，改变了医疗机构的行为模式。医院控费意愿上升，在有限预算下以医保目录内的药械完成住院诊疗流程成为最优解。对于有支付力的消费者，通过购买“独立型”商业医疗保险（商保）以获得医保目录外的药械可能成为强需求，或给中端医疗险带来发展机遇，新增保费有望达到百亿乃至千亿级别。各国长期发展经验表明，经济增长将推动健康支出加速上升，公共医保始终是健康支付的主角；私人部门商保在多数国家处于辅助角色，如果有强制购买的制度性安排，长期看或有较大发展空间。建议关注平安、太保、友邦、人保。

    “补充型”医疗险是当前市场主流

    基本医保在我国的医疗支出中占据主导地位。2023 年5.7 万亿的医疗支出，医保负担了一半，商业保险的支出不到4000 万（含医疗险和重疾险），占比不到一成。商业医疗险目前的主流产品是嫁接在医保之上的补充保障，用于支付医保未覆盖的费用，缺乏独立于医保的商保产品。保险行业历史上缺乏充足的医疗数据，依托医保开发补充型产品可以实现较好的风控、定价和控费，但一定程度上也制约了医疗保险的发展。当前的医疗保险主要包括百万医疗、企业团体补充医疗、大病保险和惠民保等，2023 年医疗险保费规模接近4000 亿，赔付率大约为73%。

    短期：医保“控费”推动商保发展

    过去几年医保实施DRG/DIP 支付制度改革，改变了医疗机构的行为。只要患者使用了医保，医院就会有较强的控费意愿，并倾向于限制患者自费（含商业保险）使用医保目录外的药械。要想突破DRG/DIP 的约束以获得医保目录外的药械和诊疗技术，消费者只能通过购买“独立型”的医疗险予以覆盖。在此背景下，我们认为中端医疗险可能受到消费者青睐。其以几千元/年的价位，独立覆盖患者医疗费用，价格却低于昂贵的高端医疗险（1-3 万/年）。目前中端医疗险规模较小，如果有1000-3000 万消费者，保费规模有望达到300-1000 亿。

    长期：经济发展与制度安排是关键

    WHO 32 个国家的数据显示，随着人均GDP 上升，健康支出占GDP 的比重不断提升，从6%左右（人均GDP 1 万美元）上升到15%左右（6 万美元）。

    这个过程中，公共部门始终负担了全社会大部分健康支出，公共医保支出占GDP 比重从3%左右上升到8%左右，呈现出较强的相关性。但私人健康险（商保）支出占GDP 比重整体不高，占比较高的几个国家多是靠强制购买来推动。在人均GDP 超过5 万美元的7 个国家中，美国、荷兰和瑞士因为强制要求购买商业医疗险，拉动商保支出占GDP 比重超过5%。如果剔除强制因素，商保支出占比多在1%以下，并不算高。

    经济发展+老龄化的影响

    结合经济发展和老龄化因素，我们注意到经济发达且老龄化严重的国家整体健康支出占GDP 比重较高。典型的如日本，其健康支出占比达到11.4%（2022，下同），主要由公共医保负担，商保占比不高。美国进入深度老龄化阶段，加之有强制购买商保的要求，整体健康支出占比达到16.5%，其中医保和商保占比均高。对于经济欠发达且年轻的国家如印度，健康支出占比仅3.3%，其中医保甚至低于自费。对于经济一般且老龄化的俄罗斯，和经济发达但年轻的新加坡，健康支出在6%左右，其中公共医保是支付主力。

    风险提示：寿险NBV 大幅恶化，财产险COR 恶化，健康险增长不及预期。

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